Crash de Kenya Airways au Cameroun : des erreurs de pilotage ont causé l’accident

Après trois ans d’enquête, le rapport concernant le crash du vol 507 de Kenya Airways au Cameroun le 5 mai 2007 avec 105 passagers et 9 membres d’équipage (il n’y a eu aucun survivant) a été publié.

Ce sont des erreurs humaines qui sont à l’origine de l’accident et non le mauvais temps comme on l’a longtemps cru. L’avion, un 737 800, a décollé de Douala à destination de Nairobi sous mauvais temps et avec une visibilité réduite, tout en n’ayant pas obtenu le feu vert pour décoller. Après le décollage, l’avion a montré une tendance à pencher à droite. Le pilote qui avait cru mettre en marche le pilotage automatique (celui ci n’était en fait pas activé) ne pilotait pas manuellement l’appareil.

Malgré ce que signale les instruments de vol, le pilote ne voit pas que l’avion penche vers la droite. Le co-pilote ne signale rien. Cette inclinaison est de 11 degrés au moment où le pilote croit le pilotage automatique enclenché et est de 34 degrés 40 secondes plus tard. Un signal d’alarme indiquant une inclinaison trop importante retentit. Le commandant de bord est surpris et aggrave la situation en en tournant les gouvernes de direction de l’avion vers la droite.

Au lieu de se rendre compte que l’avion est trop incliné et de prendre les mesures pour corriger la situation (ce qui pouvait encore être fait), le pilote panique, est désorienté, réactive le pilotage automatique, tout en effectuant des manœuvres confuses sur les instruments de vol. L’avion continue à s’incliner vers la droite, à 80 degrés. A 2900 pieds d’altitude, l’avion pique vers le sol.

Selon les enregistrements récoltés via la boîte noire, à un moment, le pilote et le copilote effectuaient des manœuvres contraires ; le copilote tirait les gouvernes de direction vers la gauche, inclinées vers le bas, tandis que le pilote les tirait vers la droite, inclinées vers le haut. C’est le copilote qui avait raison, mais il était déjà trop tard. L’avion s’est écrasé dans une zone marécageuse 1 minute et 42 secondes après le décollage.

Toujours selon le rapport d’enquête, des rapports internes de Kenya Airways pointant certains des manquements du pilote avaient déjà été établis (gestion de l’équipage, connaissance des systèmes, respects des procédures, vérification du cockpit, planning, prise de décision etc). Chez Kenya Airways, les performances sont classées en 4 groupes : non acceptable/acceptable/standard/above standard.

Le pilote se trouvait dans la catégorie "acceptable" (l’avant dernière donc). Le rapport indique un "manque de rigueur" et une mauvaise appréhension de la situation du vol, ainsi qu’un manque de coordination entre le pilote et le copilote comme causes de l’accident.

Certains traits de caractère du pilote ("touche d’arrogance", autoritarisme envers certains de ses collègues), contrastant avec l’âge et surtout l’inexpérience du copilote (23 ans) sont d’autres éléments ayant contribué à l’accident. Le copilote, auquel il avait été recommandé pendant la formation de surveiller attentivement les vols et toute déviation de trajectoire, était plus réservé et ne s’affirmait pas. Le pilote aurait eu une attitude paternaliste envers le copilote et ne l’associait quasiment pas au processus de décision.

Le jeune copilote, impressionné ou séduit par la forte personnalité du pilote n’a pas signalé les erreurs de pilotage de ce dernier après le décollage. Ces erreurs étaient pourtant clairement détectables. Selon le rapport d’enquête, le management de Kenya Airways aurait du s’assurer qu’elle telle association pilote dominant, copilote inexpérimenté ne soit pas mise en place.

Par Grioo.com